[서식 1]

심의위원회 후보자 등록 신청서
성 명			생년월일					성별				□ 남 □ 여
신청분야	□ 정수처리			□ 하·폐수		□ 재이용			□ 저영향개발
	□ 해수담수화			□ 관망		□ 환경측정기기			□ 기타( )
	※ 복수 선택 가능 (최대 3개)
소속기관	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호: )
	휴대전화
	전화번호						팩스번호
	이 메 일
학력사항	취득년월	학 교					학 위				전 공
경력사항	근무기간	근 무 처					직 위				주요업무
	전문분야와 관련 있는 내용만 기재
자격 보유현황	취득년월	자격증명					인가·관리기관				비 고
기타사항	전문분야 관련 위원회 활동 현황 저서 및 논문 등 기재
본인은 위와 같이 심의위원회 후보자 등록 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 한국물기술인증원장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거, 물산업 우수기술 검증제도 심의위원회 후보단 명부 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적	물산업 우수기술 검증제도 심의위원회 후보단 신청, 선정, 평가 등
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 성별, 소속기관 정보, 연락정보(전화번호, 휴대전화, 이메일, 팩스), 주소, 학력정보, 경력정보, 자격정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	3년 ※ 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보존기간 적용

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용 동의서를 제출합니다.

년     월     일

신청인:                 (서명 또는 인)

한국물기술인증원장 귀하

[서식 3]

청렴서약서

1. 본인은 전문가로서 객관적이고 공정하게 한국물기술인증원 물기술 성능검증에 임하고, 심의․평가 중 인지한 사실이나 신청 기술내용, 논의된 사항을 외부에 공개하지 않을 것입니다.

2. 본인은 한국물기술인증원 물기술 성능검증을 심의․평가함에 있어 신청인이나 이해관계인으로부터 금품 수수 및 부정한 청탁 등을 철저히 거부하겠습니다.

3. 만일, 위의 서약 내용이 사실과 다르거나 서약 내용을 위반하는 경우 어떠한 민‧형사상의 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2024 년  1 월    일

서약자 소속기관명, 성명                               (인 또는 서명)

한국물기술인증원장 귀하