붙임 #2		신청서 및 작성양식

□ 신기술 활용 부문

道公기술마켓 활용 사회적 가치 실현 우수 기업 선정

신기술 활용 부문 참가 신청서

道公기술마켓 등록번호
기 술 명
회 사 명		대표자명
담 당 자 연 락 처	성 명 : 연락처 :	E-mail
사업자등록번호		법인등록번호
- 아 래(해당사항만 기입) -
특허, 디자인 등록 (해당란 ✔ 표시)	□ 특허 □ 디자인 등록 □ 기타		등록번호
인증신기술 (해당란 ✔ 표시)	□ 건설 □ 방재 □ 환경 □ 산업부 □ 기타		인증번호
첨부 : 신청내용 1부, 활용실적 증빙자료 1부, 감독원 의견서 1부(산하기관만 작성) 2021 년 월 일 법인(기업)명 (인)

신  청  내  용

신기술 활용 개요

ㅇ 신청 기술명 :
신청기술 적용현장 개 요	공 사 명	예시) 고속국도 제00호선 00~00 건설공사 0공구 00지역본부 00교 교면개량공사
	시 공 사
	신기술 반영방법	□ 설계시 □ 시공중(설계변경)
	신기술 적용금액 및 물량	o 신기술 적용금액 : 000백만원 o 신기술 적용물량 : m2, m3, EA
	발주부서	본사실처(설계처, 도로처 등) 건설사업단, 지역본부, 지사 등
	신기술 활용 계약기간	2020. 00. 00 ～ 2020. 00. 00(총 000일)
현장설명	현장 특징
	신기술 활용 사유
	신청기술 적용위치 시공사진 및 설명 (2장이상 가능)

□ 신기술 활용 효과

가. 성능 향상(품질, 안전, 공사기간 등)

나. 시공성 개선

다. 유지관리 개선

라. 경제성 개선

마. 기술의 혁신성(독창성)

바. 동종 유사기술과의 비교

사. 신기술의 한국도로공사 활용 실적(道公기술마켓 등록이후)

아. 신기술의 한국도로공사 외 활용 실적(道公기술마켓 등록이후)

* 분량제한은 없으나, 신기술 활용 결과(가∼바 항목) 중심으로 작성

감 독 원  의 견 서

기 술 명
- 감독원 인적사항 -
소 속		직 급
성 명		연락처(내선)
- 감독원 의견 - * 항목당 50자 이내 작성
가. 시공성 개선 효과
나. 유지관리 개선 효과
다. 경제성 개선 효과
2021 년 월 일 감독원 (인)

* 감독원 의견서는 산하기관에서 취합하여 아래 절차에 따라 제출

신 청	▶	접 수	▶	감독원 의견서 작성	▶	제출(공문첨부)
시공회사		산하기관		산하기관		산하기관→기술심사처

□ 일자리 창출 부문

道公기술마켓 활용 사회적 가치 실현 우수 기업 선정

일자리 창출 부문 참가 신청서

道公기술마켓 등록번호
기 술 명
회 사 명			대표자명
담 당 자 연 락 처	성 명 : 연락처 :		E-mail
사업자등록번호			법인등록번호
- 아 래 -
고용인원 증가 (고용보험 가입목록)	2020. 7월 기준	현재일 기준		증가규모(증가율)
매출 증대 (기업 신용평가등급 확인서)	2019.12.31.결산 매출액	2020.12.31.결산 매출액		매출액 증가율
첨부 : 고용보험 가입목록, 기업 신용평가등급 확인서, 등록 이후 도공 실적 증빙서류 2021 년 월 일 법인(기업)명 (인)